Тактика при невправимой грыже

Классификация ущемленных грыж

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей...

Читать далее »

1. По механизму ущемления:

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

  • эластическое;
  • каловое.

2. По локализации:

  • наружные брюшные грыжи: паховая, бедренная, пупочная, белой линии живота, послеоперационная, редкие (полулунной линии, мечевидного отростка, промежностные, запирательные, седалищные, поясничные и др.);
  • внутренние брюшные грыжи: диафрагмальная, дефект сальника или брыжейки, брюшные карманы.

3. По ущемленному органу:

  • большой сальник;
  • органы желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкая кишка, ободочная кишка, червеобразный отросток, дивертикул Меккеля);
  • матка и ее придатки;
  • мочевой пузырь.

4. Клинические виды ущемления:

  • антеградное;
  • ретроградное, или Ш-образное ущемление (Майдля);
  • смешанное;
  • пристеночное (рихтеровское) ущемление — грыжа Рихтера;
  • ущемление дивертикула Меккеля (грыжа Литтре);
  • ложное ущемление (ущемление Брока).

5. Осложнения ущемления:

  • острая кишечная непроходимость;
  • перитонит;
  • каловая флегмона грыжевого мешка.

Эластическое ущемление возникает у больных с узкими грыжевыми воротами после попадания в грыжевой мешок большого объема органов брюшной полости в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления (рис. 2.7а).

В его основе эластического ущемления лежит нарушение кровообращения в ущемленном органе (странгуляция), что приводит к выраженному болевому синдрому. Боль вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, что усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких, минимум 2-х, часов) некрозу грыжевого содержимого.

При каловом ущемлении кишки сдавление грыжевого содержимого происходит в результате резкого переполнения кишечным содержимым приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке (рис. 2.7б).

 

 

Отводящий отдел такой петли сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой, в результате чего развивается странгуляция, подобная эластическому ущемлению. Однако для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный период. Для развития калового ущемления факт физического напряжения имеет меньшее значение, чем для эластического; гораздо важнее — замедление перистальтики, перегиб кишки в грыжевом мешке при невправимой грыже.

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, кровоснабжение которых нарушено. На месте сдавления кишки, сальника или других органов образуется странгуляционная борозда, которая хорошо видна даже после ликвидации ущемления. Возникает венозный стаз, нарушается проницаемость стенок вен, что обусловливает отек стенки кишки. Одновременно происходит пропотевание плазмы и диапедез форменных элементов крови как в полость грыжевого мешка, так и в просвет ущемленной кишки или имбибиция ими сальника. Жидкость, которая скапливается в грыжевом мешке (за счет транссудации и экссудации), получила название грыжевой воды.

Сначала она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат); по мере попадания форменных элементов крови и их разрушения грыжевая вода приобретает розовую, а затем бурую окраску. Следствием микроциркуляторных расстройств в стенке кишки является транслокация микрофлоры за ее пределы, вследствие чего грыжевая вода инфицируется, приобретает гнойный характер с неприятным запахом. Подобное гнойное воспаление, распространяющееся на окружающие грыжу ткани, получило укоренившееся название «флегмона грыжевого мешка».

В ущемленной части кишки выделяют три отрезка: приводящая петля, центральный отрезок и отводящая петля. Наиболее выраженные морфологические изменения возникают в центральном отрезке кишки, несколько меньше — в приводящей петле и еще меньше — в отводящей петле.

При увеличении отека сдавление кишки и ее брыжейки нарастает, что обусловливает нарушение и артериального кровообращения с развитием артериального стаза в ущемленной петле кишки, развивается ее некроз. Морфологические изменения стенки кишки начинаются со слизистого слоя, где расположены сосуды, обеспечивающие трофику стенки кишки и транспортировку кислорода. В дальнейшем может наступить перфорация кишки с развитием флегмоны грыжи. На начальных стадиях ущемления инфицирование содержимого грыжи ограничивается пределами грыжевого мешка. При развитии некроза приводящей петли инфицируется брюшная полость с развитием перитонита.

В приводящей петле кишки вследствие усиленной перистальтики и спазма мышц, а также скопления большого количества содержимого и газов, также нарушается кровообращение и развиваются морфологические изменения в ее стенке. Больше всего страдает отрезок приводящей петли, которая находится рядом с грыжевыми воротами. Некротические изменения также начинаются со стороны слизистой оболочки и распространяются на все слои стенки кишки, в том числе и на серозную оболочку. Это необходимо учитывать при интраоперационной оценке жизнеспособности ущемленного сегмента кишки и определении границы ее резекции. При необходимости выполнения резекции кишки необходимо удалять не меньше 50 см приводящей петли (правило Кохера) (рис. 2.8).

В отводящей петле изменения ограничиваются незначительным отеком и венозным застоем без образования тромбов и значительного нарушения кровообращения. Эти изменения наступают на небольшом отрезке кишки, рядом с грыжевыми воротами. С учетом этого, при резекции некротизированного отрезка кишки достаточно удалить 15-20 см отводящей петли.

Экспериментальными исследованиями доказано, что при полном прекращении кровообращения через 3,5-4 часа наступают необратимые морфологические изменения стенки кишки. Вот почему при ущемленной грыже чем раньше будет выполнено оперативное вмешательство, тем меньший риск возникновения некроза кишки и тем лучшими будут непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Этиология заболевания у женщин и мужчин

Провоцировать грыжу могут некоторые процессы и болезни:

  • Повышенное давление внутри брюшины из-за физических нагрузок, кашля. У женщин давление сильно повышается при беременности, риск новообразования при вынашивании 2-3 плодов возрастает в несколько раз.
  • Послеоперационные последствия – вмешательство в брюшную полость, операции на костях тазобедренного пояса могут привести к появлению грыжи.
  • Механические повреждения – протрузия тазобедренного сустава, дисплазия, при которой снижается эластичность и прочность связок, деформируется суставная впадина.
  • Резкая потеря веса, которая приводит к ослабеванию брюшных мышц.
  • Заболевания желудка, органов репродуктивной системы.

К причинам выпячивания в области ТБС можно отнести частые беременности – каждые 1,5-2 года. Влияют на появление грыжи проблемы с пищеварением или мочеиспусканием, вызывающие запоры.

Причины

Бедренная грыжа образуется из-за того, что содержимое брюшной полости или малого таза выходит через так называемое бедренное кольцо – промежуток, образующийся между бедренной веной и лакунарной связкой. Основная анатомо-физиологическая подоплека этого процесса – состояние связок бедренного кольца. Когда они ослабляются, бедренное кольцо расширяется, через него выходят органы, образуя бедренного канала.

Основные факторы, способствующие возникновению бедренной грыжи, это:

  • повышение внутрибрюшного давления;
  • приобретенные заболевания соединительной ткани – при них уменьшается прочность связок бедренного кольца, которые тоже состоят из соединительной ткани. Ослабленные связки не могут удерживать натиск содержимого брюшной полости и малого таза, и оно опускается по ходу бедра;
  • врожденная патология соединительной ткани, которая приводит к тем же последствиям.

В свою очередь повышение внутрибрюшного давления наблюдается при таких заболеваниях и состояниях, как:

  • беременность (особенно многоплодная и многоводная);
  • патологии респираторной системы, сопровождающиеся упорным кашлем.

Факторы, способствующие образованию бедренной грыжи, это:

  • постоянный тяжелый физический труд, связанный с поднятием и перенесением тяжестей;
  • физическая нетренированность, которая может привести к возникновению грыжи даже при тех бытовых физнагрузках, которые для других людей считаются обычными;
  • непосильные нагрузки в спортзале при недостаточной физической подготовке и неумении реально оценить свои анатомо-физиологические ресурсы, прежде чем выполнять те или силовые упражнения;
  • лишний вес и ожирение;
  • общее ослабление организма после длительных тяжелых заболеваний или перенесенных полостных операций;
  • значительное снижение массы тела (особенно резкое);
  • травмы передней брюшной стенки и паховой области;
  • заболевания, которые ведут к нарушению нервного обеспечения мышц и их тонуса;
  • постоянные запоры;
  • частая тряская езда (на конях, а также на автомобиле или велосипеде по плохим дорогам с кочками и рытвинами).